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时间:2013-12-04 13:33 浏览:次 供稿:未知 编辑:视觉系

大学生城镇居民医疗保险就医指南

 1、就医手续

    已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员在就医时必须持本人医疗保险卡和就医手册,并在住院时将本人的医疗保险卡和就医手册交到住院处(出院结算完毕后取回),并缴纳一定数额的住院押金。因医疗保险卡、就医手册丢失或急诊抢救没有携带等原因无法出示医疗保险卡、就医手册的,需向接诊医生和住院处说明情况,并在三日内将医疗保险卡、就医手册交到住院处并补办相关手续,逾期不办的,发生的医疗费用由个人负担。

    由于在校学生的参保经办日期与待遇期冲突(在校学生每年9月办理参保业务,待遇期也是自每年9月1日开始),这就导致了新参保人员不能及时拿到医疗保险卡和就医手册,不能正常持卡、证就医。针对这一特殊情况,此类人员医疗费用先由个人垫付,待缴费到帐后,可持相关医疗费用材料进行手工结算报销。

    2、因故未能持医疗保险卡就医

    因故未能持卡就医(详见:《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险IC卡就医管理使用办法的补充通知》(沈医保发[2006]13号))所发生的医疗费用,按政策规定可享受相应的医保待遇。医疗费报销应由参保人员本人或家属在规定时间内携带未持卡就医情况说明、住院病志复印件、住院收据原件、费用明细及医疗保险卡等相关材料到市医保局报销。

    3、居民转往外地就医

    参保居民经审批后可转往外地就医,其转外就医条件、转外就医地点、审批手续、结算时限及需个人先行自付的项目等,均按《关于印发<沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员转外地就医管理暂行办法>的通知》(沈劳社发〔2006〕45号文)规定执行。

     参保患者所患疾病必须经过本地权威定点医疗机构临床诊治,有关科系专家会诊(仅限中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、沈阳军区总医院、辽宁省肿瘤医院);确定转外就医的参保人员只允许转往京、津、沪三市的三级以上定点医疗机构就医;审批程序是由本人提出书面申请,并附对患者进行系统检查治疗的上述指定的定点医疗机构开具的有三位以上专家签署会诊意见的《转外就医单》,报市医保局审批;转外就医发生的费用,应该在医疗终结后三个月内,到市医保局审核报销。

    4、就医管理及基本医疗保险待遇

    大学生的就医管理、基本医疗保险待遇执行《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》(沈劳社发〔2007〕44号)和《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》(沈劳社发〔2007〕45号)相关条款规定,与本市中小学生相同。

    门诊规定病种统筹基金起付标准:社区卫生服务站(门诊部、卫生所)不设立统筹基金起付标准,一级定点医疗机构50元,二级定点医疗机构100元,三级定点医疗机构150元,特大型三级定点医疗机构250元。

     门诊规定病种统筹基金支付比例:社区卫生服务站(门诊部、卫生所)85%,一级定点医疗机构80%,二级定点医疗机构70%,三级定点医疗机构60%,特大型三级定点医疗机构55%。

     住院统筹基金起付标准:一级定点医疗机构100元/次,区二级定点医疗机构150元/次,市二级定点医疗机构200元/次,三级定点医疗机构300元/次,特大型三级定点医疗机构500元/次。

     住院统筹基金支付比例:一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)80%,区二级定点医疗机构75%,市二级定点医疗机构70%,三级定点医疗机构60%,特大型三级定点医疗机构55%。

    大学生异地实习的,由高校将实习地点及学生名单等情况以书面形式报送市医疗保险管理中心审批并备案。对实习学生在实习地点发生的住院费用先由个人垫付,出院后将医疗证卡、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料交给所在高校医疗保险管理部门,再由高校统一报送市医疗保险管理中心按规定办理审核报销。符合规定的费用,按照三级定点医疗机构标准审核报销,统筹基金起付标准300元,统筹基金支付60%。

    大学生寒暑假及法定假回家探亲期间,因疾病可在当地住院就医,并在3日内(节假日顺延)报市医疗保险管理中心备案。出院后,将医疗证卡、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料交给所在高校医疗保险管理部门,再由高校统一报市医疗保险管理中心按规定办理审核报销。统筹基金起付标准1500元、统筹基金支付比例40%。

     在校大学生的基本医疗保险待遇起止时间,自参保缴费当年的9月1日至次年8月31日。基金年最高支付限额为10万元。

    5、意外伤害保险

    参加城镇居民基本医疗保险的大学生因意外伤害住院发生的符合居民基本医疗保险支付范围内的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金给予支付。

    意外伤害的住院医疗及就医管理、统筹基金支付范围、统筹基金起付标准、基金支付比例与疾病住院相同。